Tekrarlayan ateş sendromları düzenli veya belirli düzeni olmadan tekrarlayan ateş dönemleri ile seyreden hastalıkları ifade etmektedir.
Düzenli tekrarlayan ateş nedeni olan hastalıklar;
- Sıklık Nötropeni
- PFAPPA : periyodik ateş, ağızda aft (aftöz stomatit), farenjit, ve boyunda beze (adenopati- LAP)
Düzenli olmayan tekrarlayan ateş nedeni olan hastalıklar;
- Ailevi Akdeniz Ateşi
- TRAPS (Tümör nekroz faktör reseptör-ilişkili periyodik sendrom)
- Hiper IgD sendromu
- Muckle- Wells sendromu
Bu hastalıklar doğal bağışıklık sisteminin doğumsal bozuklukların sonucunda enfeksiyon ve otoimmün reaksiyon olmadan gelişmektedirler. Doğal bağışıklık sistemi birçok mikroorganizmaya karşı vücudun ilk yanıtını oluşturur. Bu yanıtı oluştururken kullandığı algılayıcılar (reseptörler) bağışıklık hücrelerini aktive ederek savunma başlamış olur. Bu hücrelerin aktifleşmesinde etkili hücre içi proteinlerde meydana gelen doğumsal bozukluklar bu hastalıkların bulgularına neden olmaktadır.
Ailevi Akdeniz Ateşi ve Hiper IgD sendromu otozomal resesif kalıtım gösterirken TRAPS otozomal dominant kalıtım göstermektedir.
PFAPA Sendromu
Şikayetler 2-5 yaş civarında başlar. Tekrarlayan ateş, halsizlik, kültür negatif boğaz iltihabı (tonsillit), boyunda beze (lenfadenopati), ağızda aftlar (aftöz stomatit) ve daha nadir olarak baş ağrısı, karın ağrısı ve eklem ağrısı atakları ile karakterizedir. Ataklar 4-6 gün sürer, ateş düşürücü ve antibiyotik tedavisine yanıt vermez ve genellikle yılda 8-12 atak sıklığında görünür. Ataklar sırasında tetkiklerinde hafif beyaz küre yüksekliği ve akut faz reaktanlarında (CRP) artış olabilir. İlerleyen süreçte atakların sıklığı ve şiddeti azalmaktadır.
PFAPA sendromu birçok gen üzerinde oluşan kompleks kalıtımsal bozukluklar ve çevresel faktörler ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
PFAPA tanı kriterleri;
- Erken çocukluk döneminde başlaması,
- Düzenli aralıklarla ateş atakları olmalı,
- Ateşli dönemlerde ağızda aft, farenjit ve/veya boyunda lenf nodlarında şişme bulgularından en az birinin olması,
- Ateşlenme dönemleri arasında semptom görülmemesi,
- Ateşli dönemlerde solunum yolu enfeksiyonu bulgularının olmaması, diğer tekrarlayan ateş sendromları, bağışıklık yetmezliği ya da otoimmün hastalıkların dışlanması,
- Tek doz veya çift doz kortizon tedavisi ile şikayetlerin düzelmesi tanı için önemlidir.
Tanısının konulabilmesi için öncelikle düzenli tekrarlayan ateşe neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması gerekir. Özellikle tekrarlayan enfeksiyonlar, erken başlangıçlı bağırsak hastalıkları gibi hastalıklarında dışlanması gerekir.
PFAPA tedavisinde ağızdan kortizon içeren ilaçların verilmektedir (prednisone 1-2mg/kg veya betametazon 0,3mg/kg). Bu ilaçlar hem tanı hem de şikayetlerin azalmasında etkilidir. Atak dönemleri arasındaki süreyi arttırmak için kolsişin kullanılabilir. Kortizona yanıt vermeyen hastalarda tonsillektomi (bademcik ameliyatı) önerilebilir (seçilmiş hastalarda ve bu konuda deneyimi olan hekim tarafından önerilmelidir).
Sıklık Nötropeni
Beş yaş altı çocuklarda izlenen otozomal dominant (bazı vakalarda bulgular hafif olabilir ve ailedeki vakalar gözden kaçabilir) kalıtılan bir hastalıktır. Hastalık kemik iliğinde nötrofil gelişimindeki duraksama ile gelişir. Ateşle birlikte kan sayımındaki nötrofil hücrelerde azalma (<500 hücre/mm3) tespit edilir. Ateş atakları düzenlidir ve 21 gün arayla gelir, 3-5 gün sürebilir.
Sıklıkla erken çocukluk döneminde tanısı konulan sıklık nötropenide çok düzenli tekrarlayan ateş (PFAPPA’daki kadar yüksek ve dirençli değildir), farenjit, ağızda ülser (PFAPPA’daki ülserlerden daha derin ve ağrılıdır) ve boyunda lenfadenopati izlenir. Nötropeni ateşli dönemin hemen öncesinde veya ateşli dönemde izlenebilir. Diş eti iltihabı ön planda olup ateşli dönemi izleyen ikinci haftada gelişir. Nötropenik dönemlerde enfeksiyonlar gelişebilir (otit, farenjit v.s.). Ataklar arasında hastalar son derece iyidir.
21 günde bir tekrarlayan ateşi veya bu hastalıkla ilgili bulgusu olan veya aile öyküsü olan çocuklarda iyilik dönemlerinde bir sonraki ateş atağına kadar iki kez nötrofil sayısına bakılmalıdır. Tanı ateşli dönemde nötropeninin gösterilmesi ve genetik analiz ile konur.
Sıklık nötropeni tedavisinde rekombinan granülosit koloni stimülan faktör (G-CSF) günlük olarak cilt altı (SC) uygulanır.
Ailevi Akdeniz Ateşi
Kalıtımla ilgili doğal bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde bozuklukların neden olduğu Herediter otoinflamatuvar hastalıklar, savunma (inflamatuvar) cevabını kontrol eden genlerdeki değişinim (mutasyon)sonucu ortaya çıkan ve tekrarlayan ateş, bir çok organda bulgu veren hastalıklardır. En sık izlenen Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) ani başlayan, kendini sınırlayan ateş ve eklem ve karın zarlarında iltihaplanma ile giden bir hastalıktır. Hastaların çoğunda bulgular 5 yaşından önce başlar, ateş atakları genellikle 12-72 saat sürer ve karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem ağrısı izlenebilir. Ataklar arasında hasta tamamen iyidir. Karın ağrısı hafiften akut apandisiti taklit edebilecek kadar şiddetli olabilir. Göğüs ağrısı genellikle tek taraflıdır ve akciğer zarları arasında az miktarda sıvı birikimine neden olabilir. Eklem tutulumu sıktır tek ve diz gibi büyük eklemleri tutar.
Tanı kriterleri;
- Major kriterler:
- Tekrarlayan ateşin eşlik ettiği eklem tutulumu (artrit) ve/veya serözitin (akciğer yada karın zarı) olması,
- Hazırlayıcı bir hastalık olmadan gelişen AA tipi amiloidoz
- Kolsişine iyi yanıt
- Minör kriterler
- Tekrarlayan ateş atakları
- Ayak sırtında döküntü
- Birinci derece akrabala AAA varlığı
Kesin tanı: 2 major veya bir major iki minör kriter
Şüpheli tanı: bir major ve bir minör kriter ile konur.
Tanı klinik bulgulara göre konur, gerekirse mutasyon analizi yapılır. Tedavisinde kolsişin kullanılır.
TRAPS Sendromu
Otozomal dominant kalıtım gösteren bu nadir hastalık kısa aralıklı ateşle karakterizedir. 4-6 gün süren ateşe şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma eşlik eder. Eklem tutulumu, kas ağrısı, döküntü, konjonktivit ve tek taraflı göz etrafında ödem sıktır. TRAPS atakları AAA ataklarından biraz daha uzun olup 3 haftaya kadar uzayabilir. Bazı hastalarda böbrek ve karaciğerde amiloidoz birikimi olabilir. Kolsişin ataklarda ve amiloidoz gelişimini engellemede yetersizdir. Prednizon tedavisi (1mg/kg-maksimum 20mg/doz) atak süresi ve şiddetini azaltmada etkilidir. Ayrıca rekombinan TNF- reseptör füzyon proteini olan etanercept tedavisi (haftada 2 kez 25mg SC) atak sıklığını, süresini ve şiddetini azaltır. Etanercept ayrıca steroid kullanımı azaltır.
Hiperimmünglobülin D sendromu (HIDS)
Otozomal resesif geçiş gösteren kalıtımsal hastalıktır. 12.kromozomdaki gen değişinimi (mutasyonu) sonucu gelişen enzim eksikliği nedeniyle meydana gelen bir hastalıktır. Bu enzimin tam eksikliği sonucunda Mevalonik Asidüri olarak bilinen ağır zeka geriliği, kas hasarı, hareket bozukluğu, katarakt , büyüme geriliği izlenen bir hastalık meydana gelir. Yaşamın ilk yılında başlayan HIDS ataklarında 3-7 gün süren ateş periyotları, beraberinde karın ağrısı, ishal, bulantı, kusma izlenir. Tanı aynı ay içinde alınan iki kan örneğinde IgD yüksekliğinin (>100 mU/mL) saptanması ve ataklar sırasında idrarda mevalonik asit düzeyinin artışının saptanması ile konur. Küçük çocuklarda IgD düzeyi normal olabilir. Hastalığa özel bir tedavi yoktur. Kolsişin, steroidler kullanılabilmektedir.
